十九世纪就医指南正文卷361.瑞士小金库【等改】

    【357因为一些不可描述的内容被判解禁不过，正好是双休只能明天让编辑来弄】

    【防止断更超过七天后不再给全勤，先丢一章，接下去争取一周内改完。等我妈我岳父都出院了就恢复正常更新，中年人就是事情多，见谅】

    二十碳五烯酸及二十二碳六烯酸

    国际脂肪酸和脂质研究协会建议健康人每天摄入500mgepa及dha［89］。此剂量的3~7倍定义为高剂量。α-亚麻酸是一种必需的w-3不饱和脂肪酸，具有潜在的脑保护、脑动脉血管扩张和神经可塑性方面的多效性作用。

    目前暂无神经外科重症患者肠内营养添加epa、dha对预后影响的相关临床试验，在ards、急性肺损伤患者中，有8项研究纳入荟萃分析，结果未显示任何益处，仅提示干预后po2/fio2有增加的趋势，但po2/fio2受呼吸机设置、液体状态、身体位置等影响，本身数值变化快速，并不是良好的结局指标。在免疫调节营养素的大型rctmetaplus［98］的事后研究中发现，富含gln、鱼油和抗氧化剂富集的高蛋白与等热量的高蛋白相比，早期的/长链脂肪酸血浆水平比值的增高反而对危重患者造成危害。因此高剂量富含w-3ufa的营养不应常规添加使用。

    在进行肠外营养治疗时，应避免使用仅基于富含18碳w-6fa的豆油的静脉脂肪乳剂。目前已具有多种新的脂肪乳剂，以各种组合加入了橄榄油、鱼油和椰子油。荟萃研究表明，富含鱼油或橄榄油的脂肪乳剂具有优势［99］。前瞻性随机研究显示，与其他脂质乳剂相比，鱼油组的发病率更低［100］。grau-carmona等［101］在一项多中心前瞻性随机双盲研究中发现，与单独使用长链脂肪酸/mct的乳剂相比，使用含有lct、mct和鱼油的脂质乳剂可显著降低感染率，加入mct及有助于lct消化吸收的特殊营养素如牛磺酸、左旋肉碱的配方更易于消化吸收，许多前瞻性研究将这些新的脂质乳剂相互比较，并与豆油基脂质乳剂进行比较，结果显示使用新脂肪乳剂的患者住院时间缩短，也有助于降低感染率［102，103］。败血症患者使用富含鱼油的脂肪乳剂后有助于缩短icu住院时间和机械通气时间［104］。

    推荐建议34：神经外科重症患者肠内营养不建议常规添加epa/dha或采用高剂量富含w-3脂酸的肠内配方制剂。

    推荐建议35：神经外科重症患者进行肠外营养治疗时可选用富含epa+dha的脂肪乳剂。

    【六、神经外科重症患者特殊情况下的营养治疗】

    休克状态

    神经外科重症患者休克状态何时开始肠内营养存在争议。在血流动力学非常不稳定的患者中，肠内营养不太可能有助于改善不稳定，甚至可能会进一步损害已经受损的内脏灌注，对259例血流动力学不稳定患者的回顾性临床观察研究发现，早期接受肠内营养者，3例出现了肠道缺血和肠穿孔［105］。因此在休克未控制的情况下，建议暂缓启动肠内营养。持续性乳酸酸中毒可能有助于识别未控制的休克状态。

    在血流动力学初步稳定后，可以考虑开始小剂量肠内营养，而不必等到血管升压药物全部停药。在一项大型观察性研究中，与晚期肠内营养相比，液体复苏后仍在接受至少一种血管升压药治疗的血流动力学“相对稳定”的患者，早期启动肠内营养可降低患者病死率。而另一项近期的回顾性研究则显示，以去甲肾上腺素的用量是否增加超过50%为指标，发现肠内营养不影响血动力学稳定。这些结果表明，在休克初步控制后，如果使用血管升压药剂量稳定或减少剂量下，可启动小剂量肠内营养［106］。

    推荐建议36：如果休克未得到控制，血流动力学和组织灌注目标未达到，建议推迟肠内营养，但在血流动力学初步稳定后，应立即开始低剂量肠内营养。

    应激性溃疡和上消化道出血

    机体在严重应激状态下发生的急性消化道黏膜糜烂、溃疡、出血等病变，严重者可导致消化道出血，甚至穿孔。最新的多中心回顾性调查显示中国神经外科重症患者消化道出血的发生率为12.6%。一项比较雷尼替丁和硫糖铝的rct报告，肠内营养是防止胃肠道出血的独立保护因子［107］。一项荟萃分析建议使用肠内营养预防应激性溃疡和胃肠道出血［108］。

    上消化道出血患者禁止进食/肠内营养的主要理由是担心再次出血，所以对于再出血的高危患者，会在出血后延迟肠内营养。esicm指南建议在出血停止后24~48h内开始肠内营养［109］。若血性胃内容物100ml/d，应慎用鼻胃管喂养，可考虑行胃肠减压联合鼻空肠管喂养［109］，若仍然不能耐受，则考虑补充性肠外营养治疗。

    推荐建议37：肠